Wniosek o objęcie dziecka/ucznia nauką języka mniejszości narodowej, języka mniejszości etnicznej, języka regionalnego lub nauką własnej historii i kultury

Imiona i nazwiska rodziców/imię i nazwisko pełnoletniego ucznia: 

1. ………………………………………… 

2. ………………………………………… 
	
Miejscowość i data: 

……………………………….…………	

Imię i nazwisko dyrektora oraz nazwa szkoły: 
Piotr Pipka
III LO im. M. Szaszkewicza 
w Przemyślu	

Na podstawie art. 13 ust. 2 ustawy z 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 1943 ze zm.) wnoszę o objęcie:

……………………………………………..…………………………………….………
(imię i nazwisko dziecka/ucznia)

od roku szkolnego   ………./………….  nauką1): 
1) języka ukraińskiego jako języka mniejszości narodowej

Preferowana forma zajęć2):
a) dodatkowa nauka języka mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języka regionalnego 
b) zajęcia prowadzone w dwóch językach: polskim i języku mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języku regionalnym 
c) zajęcia prowadzone w języku mniejszości narodowej 
2) własnej historii i kultury3)
3) geografia Ukrainy4)	

Podpisy rodziców/pełnoletniego ucznia: 

1. ……………………………………… 

2. ……………………………………….	

Data i podpis osoby przyjmującej wniosek: 

	

 	
 
1) Właściwe zaznaczyć. 
2) Zaznaczyć preferowaną formę. 
3) Nie dotyczy przedszkola i oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej. 
4) Nie dotyczy przedszkola i oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej.